書籍プレゼント応募フォーム

がんを治す抗がん漢方(書籍)の画像

王振国 著
帯津良一医博 推薦

がんを治す新漢方療法

がんと闘うすべての人に、
生きる勇気と喜びを伝えたい!

この度は、『がんを治す新漢方療法』プレゼントにご応募頂き、誠にありがとうございます。
下記の応募方法の「入力フォーム」にご記入の上、お申込みください。

※なお、当選者の発表は、書籍『がんを治す新漢方療法』の発送をもって替えさせて頂きます。

※応募頂きました個人情報は、プレゼントの発送及び、書籍と著者に関連するご案内のための利用目的以外の使用は致しません。第三者にも開示致しません。

応募方法

下記の入力フォームに所定事項をご記入の上、「送信ボタン」を押して、ご応募ください。

*全ての項目にご入力ください。

送付先のお名前(漢字)*
例:新刊 太郎
送付先のお名前(フリガナ)*
例:シンカン タロウ
送付先のご住所*
例:東京都港区芝浦3-11-5
電話番号(半角数字)*
例:045-317-0388
ご覧になった新聞
・サイト名*

※選択してください

Eメールアドレス(半角英数字)*
確認の為もう一度ご入力ください*
がんについて、どのようなことでも結構ですので、簡単なご意見、ご感想などをお聞かせください。*